Онлайн запись на диспансеризацию

*отмеченные поля, обязательные для заполнения

Фамилия, собственное имя, отчество (полностью): *

Дата рождения: *

Адрес регистрации: *

Контактный телефон: *

Адрес электронной почты: *

Желаемая дата и время диспансеризации (для согласования): *

Капча *

Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных для подготовки ответа на обращение и получения статистических данных (в соответствии с Законом Республики Беларусь «Об информации, информатизации и защите информации» и Законом Республики Беларусь «О защите персональных данных»